Die Pflegeversicherung

Pflegekassenleistungen

Die Pflegekassen stellen Leistungen bei Pflegebedürftigkeit zur Verfügung. Pflegebedürftig ist, „wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedarf“.
Voraussetzung ist eine Einstufung in eine der drei Stufen der Pflegeversicherung.

Einstufung in die Pflegeversicherung

  • rufen Sie Ihre Krankenkasse an und lassen Sie sich einen Antrag zur Einstufung in die Pflegeversicherung zuschicken
  • Antrag auf Einstufung in die Pflegeversicherung [12 KB] kann auch formlos bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Hier finden Sie einen Antragsentwurf. [12 KB] – Bitte ergänzen Sie Ihre Daten in den <> und senden Sie den Antrag an Ihre Pflegekasse bzw. reichen Sie ihn bei Ihrer Krankenkasse ein.
  • Ihre Krankenkasse leitet den Antrag an den Medizinischen Dienst (MDK) weiter
  • innerhalb weniger Wochen werden Sie vom Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) angeschrieben und es wird Ihnen ein Besuchstermin mitgeteilt
  • diesen Termin sollten Sie telefonisch bestätigen
  • zum vereinbarten Termin besucht Sie ein Mitarbeiter des MDK und erstellt ein Pflegegutachten
  • das Ergebnis des Gutachtens (Pflegeaufwand pro Tag) teilt der MDK Ihrer Krankenkasse mit
  • meist nach einigen Tagen erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse schriftlichen Bescheid über das Ergebnis des MDK-Gutachtens

Die Pflegeversicherung teilt sich in drei Stufen auf.
Ausschlaggebend für die Einstufung ist der tägliche Pflegeaufwand.

Die Stufen der Pflegeversicherung

Pflegestufe 1

erheblich pflegebedürftig

Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens 1 mal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Zeitlicher Mindestaufwand:
90 Minuten täglich (im Wochendurchschnitt); hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen.

Pflegestufe 2

schwerpflegebedürftige

Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens 3 mal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Zeitlicher Mindestaufwand:
3 Stunden täglich (im Wochendurchschnitt); hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen.

Pflegestufe 3

schwerstpflegebedürftig

Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Zeitlicher Mindestaufwand:
5 Stunden täglich (im Wochendurchschnitt); hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen.

Die Leistungsbeträge

Ab 2015 erhöhen sich die Leistungen der Pflegekasse als Inflationsausgleich
um 4 Prozent.
Zukünftig werden die Leistungen der Pflegeversicherung alle 3 Jahre überprüft und erforderlichenfalls an die Preisentwicklung angepasst.

Leistungssummen der Pflegeversicherung2014201520142015
Pflegegeldohne Demenzbei Demenz
Pflegestufe 0120 €123 €
Pflegestufe 1235 €244 €305 €316 €
Pflegestufe 2440 €458 €525 €545 €
Pflegestufe 3700 €728 €700 €728 €
Pflegesachleistung (Pflegedienst)ohne Demenzbei Demenz
Pflegestufe 0225 €231 €
Pflegestufe 1450 €468 €665 €689 €
Pflegestufe 21100 €1144 €1250 €1298 €
Pflegestufe 31550 €1612 €1550 €1612 €
Härtefälle1918 €1995 €1918 €1995 €

Pflegeversicherte mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf (z.B. bei Demenz) bzw. mit eingeschränkter Alltagskompetenz (s.u.) erhalten seit dem 01.01.2013 verbesserte pflegestufenabhängige Leistungen.

Seit dem 01.01.2013 erhalten Pflegebedürftige deren Einstufung in die Pflegeversicherung abgelehnt wurde (= Pflegestufe 0), weil die zeitlichen Anspruchsvoraussetzungen nicht erfüllt sind, bei denen eine eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt (z.B. bei Demenz s.u.) erstmals Leistungen der Pflegeversicherung. Außerdem stehen eingestuften Pflegebedürftigen der Pflegestufe 1 und Pflegestufe 2 mit eingeschränkter Alltagskompetenz erstmalig erhöhte Leistungen zur Verfügung.
Hier finden Sie den formlosen Antrag auf Anerkennung einer eingeschränkten Alltagskompetenz. (Antrag) Bitte ergänzen Sie die korrekten Daten und senden Sie diesen Antrag an Ihre Pflegekasse. Sinnvollerweise fügen Sie ein Attest, einen Arztbrief oder einen Krankenhausbericht bei, aus dem eine entsprechende Diagnose den Rückschluss „Einschränkung der Alltagskompetenz“ plausibel macht. Dies wäre beispielsweise: demenzielle Veränderung, Morbus Alzheimer, Psychische Erkrankung oder geistige Behinderung.

Leistungsarten

Nach erfolgreicher Einstufung müssen Sie sich nun noch zwischen Geldleistung, Sachleistung oder Kombinationsleistung entscheiden, die im folgenden erklärt werden.

Geldleistung

Die Pflegeversicherung zahlt Ihnen monatlich den Pflegegeld-Betrag gemäß Ihrer Pflegestufe aus und Sie organisieren mit diesem Geld Ihre Pflege in Eigenregie.

Sachleistung

Sie engagieren einen professionellen Pflegedienst, der monatlich, gemäß Ihrer Pflegestufe, den entsprechenden Sachleistungsbetrag direkt mit Ihrer Pflegekasse abrechnen kann.

Kombinationsleistung

Sie beauftragen einen professionellen Pflegedienst mit Ihrer Betreuung, ohne jedoch den kompletten Sachleistungsbetrag Ihrer Pflegestufe auszuschöpfen.
Bei Kombinationsleistung wartet Ihre Pflegekasse bis Ihr Pflegedienst seine monatliche Abrechnung eingereicht hat und errechnet dann, anhand der Pflegedienstrechnung, das verbleibende Pflegegeld.

Beispiel 1:
Patientin/Patient hat Pflegestufe 2
ohne eingeschränkte Alltagskompetenz (Info siehe unten)
Sachleistung = 1144,00 €
bzw.
Pflegegeld = 468,00 €
Beispiel-Rechnungsbetrag des Pflegedienstes = 572,00 €
das entspricht 50 % der Sachleistung (50 % von 1144,00 €)
demnach hat der Patient/die Patientin Anspruch auf 50 % des verbleibenden Pflegegeldes (50 % von 468,00 €) = 234,00 €

 

Beispiel 2:
Patientin/Patient hat Pflegestufe 2
mit eingeschränkter Alltagskompetenz (Info siehe unten)
Sachleistung = 1298,00 €
bzw.
Pflegegeld = 545,00 €
Beispiel-Rechnungsbetrag des Pflegedienstes = 324,50 €
das entspricht 25 % der Sachleistung (25 % von 1298,00 €)
demnach hat der Patient/die Patientin Anspruch auf 75 % des verbleibenden Pflegegeldes (75 % von 545,00 €) = 408,75 €

Mit unserem Pflegegeldrechner können Sie sich einen genauen Überblick über das verbleibende Pflegegeld verschaffen.

eingeschränkte Alltagskompetenz

Versicherte haben Anspruch auf erhöhte Leistungen der Pflegeversicherung bei eingeschränkter Alltagskompetenz.

Anspruchsvoraussetzung ist jedoch ein erheblicher allgemeiner Betreuungsaufwand, der analog des Kriterienkataloges der Begutachtungsrichtlinie des MdK ermittelt wird. Folgende Bereiche werden überprüft:

  • Orientierung
  • Antrieb/Beschäftigung
  • Stimmung
  • Tag-/Nachtrhythmus
  • Wahrnehmung und Denken
  • Kommunikation und Sprache
  • Situatives Anpassen
  • Sozial Bereiche des Lebens wahrnehmen

Wird bei einem oder mehreren dieser Bereiche eine Auffälligkeit ermittelt, die auf eine demenzbedingte Störung, geistige Behinderung oder psychische Erkrankung hinweisen, besteht ein regelmäßiger und dauerhafter Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf (voraussichtlich für mindestens 6 Monate). Daher wird nach Beantragung dieser Leistungen eine genaure Begutachtung durch den MdK veranlasst.

Diese orientiert sich verbindlich an den folgenden 13 Punkten:
  • 1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenzen)
  • 2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
  • 3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen/potenziell gefährdenden Substanzen
  • 4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
  • 5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten
  • 6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
  • 7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
  • 8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
  • 9. Störung des Tag-/Nachtrhythmus
  • 10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
  • 11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen
  • 12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliertes emotionales Verhalten
  • 13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression

Gemäß Begutachtungsrichtlinien des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MdK) liegt eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vor, wenn im Assessment wenigstens bei zwei Items ein ‚Ja‘ angegeben wird, davon mindestens einmal bei einem Item aus einem der Bereiche 1 bis 9. Eine in erhöhtem Maße eingeschränkte Alltagskompetenz liegt vor, wenn die für die erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz maßgeblichen Voraussetzungen erfüllt sind und zusätzlich bei mindestens einem weiteren Item aus einem der Bereiche 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 ein ‚Ja‘ angegeben wird.
Die pflegestufenabhängigen Leistungssummen finden Sie in der Tabelle „Leistungsbeträge“ s.o.

weitere Leistungen

Verhinderungspflege:
Bei Verhinderung der häuslichen Pflegeperson (z.B. bei Terminen, Ausfall) stehen ab dem 01.01.2015 im Kalenderjahr bis zu 1612,- € zur Verfügung, bei nicht Inanspruchnahme von Kurzzeitpflege erhöht sich das Jahres-Budget sogar auf 2418,- Euro, die im Bedarfsfall stundenweise von einem Pflegedienst direkt mit der Pflegekasse abgerechnet werden können.
Dies hat keine Minderung des Pflegegeldes zur Folge, da die o.g. Summen zusätzlich zum Pflegegeld bzw. zum Sachleistungsbudget zur Verfügung stehen.
Bei einer nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegeperson (z. B. bei Angehörigen) beschränkt sich die Leistung grundsätzlich auf den Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflegestufe.
In Ausnahmefällen ist eine Erhöhung des Pflegegeldbetrages auf bis zu 1612,- € möglich, wenn der Pflegekasse entsprechend höhere notwendige Aufwendungen, z. B. Verdienstausfall oder Fahrtkosten, schriftlich nachgewiesen werden.
Für weitere Informationen über stundenweise Verhinderungspflege bitte hier klicken.

Soziale Sicherung der häuslichen Pflegeperson:
Für nicht erwerbsmäßig tätige häusliche Pflegekräfte (insbesondere Angehörige) übernimmt die Pflegeversicherung die Beitragszahlung zur Rentenversicherung. Die Beitragshöhe ist abhängig von der Stufe der Pflegebedürftigkeit und dem Umfang der Pflegetätigkeit. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen mindestens 14 Stunden wöchentlich pflegt. Die Pflegeperson kann daneben einer Erwerbstätigkeit bis zu 30 Stunden wöchentlich nachgehen. Auch die Unfallversicherung der Pflegeperson ist sichergestellt.

Kurzzeitpflege (stationär)
bis zu 4 Wochen pro Jahr im Wert bis zu 1612,- €

Technische Hilfen (z. B. Pflegebetten)
mit einer Selbstbeteiligung von 10 % der Kosten des Hilfsmittels, höchstens jedoch 25,- € je Hilfsmittel
Hilfsmittel sollen vorrangig leihweise überlassen werden.

zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel
(z. B. Desinfektionsmittel, Körperpflegemittelartikel)
bis zu 40,- € monatlich (ohne Selbstbeteiligung)

Zuschüsse zum pflegebedingten Umbau der Wohnung
(z. B. Türverbreiterung, Badezimmerumbau, Treppenlifter) bis zu 4000,00 € je Maßnahme
Achtung unbedingt vor Umbau Kostenübernahme beantragen, da ansonsten keine Kosten übernommen werden!

Unentgeltliche Pflegekurse
für Angehörige und ehrenamtliche Pflegekräfte

Zusätzliche Betreuungsleistungen bzw. erweiterte Betreuungsleistungen
Leistungen für Pflegeversicherte mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf
Für weitere Informationen über zusätzliche Betreungsleistungen hier klicken!

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